Των Γιώργου Ανωγειανάκι και Κώστα Τζάνα* 

Η πανδημία του κορονοϊού ή COVID-19 έφερε στην επιφάνεια την πιθανότητα ότι το εμβόλιο κατά της φυματίωσης (BCG) προκαλεί ειδικές και μη ειδικές ανοσολογικές αντιδράσεις που πιθανόν υποβοηθούν στην αντιμετώπιση του κορονοϊού. Στις 11 Απριλίου 2020, ο ΠΟΥ ανέφερε τρεις μελέτες που συνέκριναν τη συχνότητα εμφάνισης COVID-19 σε χώρες όπου χρησιμοποιείται το εμβόλιο BCG και χώρες όπου δεν χρησιμοποιείται . Παρατηρήθηκε ότι οι χώρες που χρησιμοποιούσαν συνήθως το εμβόλιο σε νεογνά είχαν έως σήμερα λιγότερες αναφερόμενες περιπτώσεις COVID-19. Αν και πρέπει να σημειώσουμε πως αυτές, οι ονομαζόμενες οικολογικές μελέτες (WHO) είναι ευάλωτες σε επιστημονικά μεθοδολογικές προσεγγίσεις εξ αιτίας πολλών και μη ελέγξιμων παραγόντων, ήδη από τις πρώτες 300.000 καταγεγραμμένες λοιμώξεις και 13.000 θανάτους ήταν φανερό ότι το εμβόλιο BCG πιθανόν να έχει προστατευτική δράση έναντι του κορονοϊού. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι το εμβόλιο BCG προκαλεί μια ευρεία έμφυτη απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος, η οποία εκτός από την αντίσταση στην φυματίωση προσδίδει οφέλη που μπορεί να έχουν ρόλο στη μείωση της επίδρασης του COVID-19.

Αν και τα στοιχεία για την ευρεία αυτή έμφυτη απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος, δεν είναι πολλά και έχουν προέλθει από χώρες με διαφορετικές συνθήκες κλίματος και διαβίωσης, έχουν ωστόσο προκαλέσει το παγκόσμιο ενδιαφέρον, εξ ου και οι μελέτες που έχουν ήδη ξεκινήσει.

Μερικά από αυτά τα στοιχεία για το BCG και τον πιθανό του ρόλο στην αντιμετώπιση του κορονοϊού δείχνουν ότι:

• Πιθανόν να σχετίζεται με μειωμένα ποσοστά άσθματος

• Ίσως να έχει ευεργετικά αποτελέσματα στη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες στα βρέφη, αν και οι επιδράσεις ήταν πιο έντονες σε βρέφη με χαμηλό βάρος γέννησης. Ωστόσο, αυτά τα μη ειδικά αποτελέσματα μπορεί να είναι πολύ περισσότερο έντονα στις Αφρικανικές χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα .

• Φαίνεται, από τη συνθετική μελέτη (meta-analysis) εκατοντάδων χιλιάδων νοσηλειών στην Ισπανία την περίοδο 1992 - 2011 πως παιδιά 10 έως 14 ετών, που είχαν εμβολιαστεί με BCG κατά τη γέννηση, επισκέφτηκαν 70% λιγότερες φορές το νοσοκομείο λόγω μη φυματιώδους αιτιολογίας λοιμώξεις σε σχέση με μη εμβολιασμένα παιδιά .

Σήμερα περισσότερα από 70 υποψήφια εμβόλια και φάρμακα αναπτύσσονται σε όλο τον κόσμο, ενώ τουλάχιστον πέντε ειδών εμβόλια βρίσκονται σε προκαταρκτικές δοκιμές σε ανθρώπους. Δύο από αυτές τις δοκιμές εξετάζουν το BCG ως συμπληρωματικό εμβόλιο.

Επειδή η μελέτη του Medical Research Council του Ηνωμένου Βασιλείου έδειξε ότι η αποτελεσματικότητα του BCG έναντι της φυματίωσης διήρκεσε το πολύ 15 χρόνια , θεωρήσαμε τη δεκαπενταετία αποχής από τους καθολικούς εμβολιασμούς ως το ορόσημο μετά το οποίο ο πληθυσμός μίας χώρας δεν έχει ουσιαστική συμμετοχή του BCG στην «αντοχή» του για τον κορονοϊό

Με δεδομένη την πολυπαραγοντικότητα των οικολογικών μελετών και για να καταστεί δυνατή μια συνεπής στατιστικά διερεύνηση τυχόν συσχετίσεων μεταξύ BCG και κορονοϊού (κρούσματα και αποβιώσαντες σε 64 χώρες), συσχετίστηκαν τα μέχρι τώρα καταγραφέντα και θεωρηθέντα ως αξιόπιστα δεδομένα (21/4/2020). Από την βάση δεδομένων εξαιρέθηκαν τα της Αφρικής (καθώς για την Αφρική δεν υπήρχαν αξιόπιστα στοιχεία και όπου υπήρχαν αυτά συνέπιπταν με ποικιλία άλλων εμβολίων που επίσης πιθανόν να σχετίζονται με την αντιμετώπιση του κορονοϊού, π.χ., τύφου, παρωτίτιδας, κλπ)

Από την επεξεργασία των στοιχείων προέκυψε κατ’ αρχήν ότι υπάρχει εξαιρετικά ισχυρή αρνητική συσχέτιση μεταξύ τόσο των κρουσμάτων όσο και μεταξύ των θανάτων ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού με τα έτη εναπομένουσας ανοσίας λόγω εμβολιασμού BCG στις χώρες. Δηλαδή όσο τα κράτη έχουν μακροχρόνιες στρατηγικές εμβολιασμού, τόσο ο αριθμός των κρουσμάτων και θανάτων είναι μικρότερος.

Οι συσχετίσεις αυτές αποτέλεσαν το έναυσμα για την επεξεργασία των στοιχείων μέσω ανάλυσης συναθροίσεων (2-step cluster analysis – παρακάτω γράφημα ) για να διερευνηθεί τυχόν ομαδοποίηση μεταξύ των κρατών.

Γράφημα : Ομαδοποιήσεις των χωρών των οποίων ο πληθυσμός δεν είχε εμβολιαστεί για BCG (0 χρόνια) ή έχει πολιτική εμβολιασμού από 1-10 ή 11-15 έτη, πηγή : Π.Ο.Υ.

Οι χώρες που ακολουθούν την πολιτική εμβολιασμών (11-15 έτη – άξονας δεξιά) εμφανίζονται να έχουν μικρότερο αριθμό θανάτων (κάτω μέρος του γραφήματος) σε σχέση με τα κρούσματα.

Για τις χώρες που παρατηρείται μια γραμμική αύξηση κρουσμάτων- θανάτων και ακολουθούν κάποια πολιτική εμβολιασμών (1-10 έτη / πάνω γράφημα – πλην της Γαλλίας, σχόλια παρακάτω) μπορεί εν μέρει να οφείλεται στην ετοιμότητα του δημόσιου συστήματος Υγείας και των μέτρων να αντιμετωπίσει την πανδημία (εδώ ανήκει η Ελλάδα).

Για τις χώρες στο μέσον του γραφήματος σημειωμένες με κόκκινο κύκλο (0 έτη), το εμβόλιο BCG δεν είναι ούτε υποχρεωτικό ούτε συνιστάται. Ειδικότερα :

Ομάδα 1η

Βέλγιο, Ιταλία, Ισπανία: Ειδικά στην Ισπανία, οι μαζικοί εμβολιασμοί σταμάτησαν το 1981 πλην της χώρας των Βάσκων όπου συνεχίστηκαν μέχρι το 2013. Έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον το ότι η χώρα των Βάσκων είχε περίπου τον ίδιο αριθμό θανάτων με τον μέσο Ισπανικό ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού σε σχέση με την Μητροπολιτική Περιοχή της Μαδρίτης που είχε υπερδιπλάσιο! Η παρατήρηση αποκτά ιδιαίτερο ενδιαφέρον αν σκεφτεί κανείς πως η πόλη του Bilbao έχει τριπλή πληθυσμιακή πυκνότητα από την Μητροπολιτική Περιοχή της Μαδρίτης

Ομάδα 2η

Ολλανδία: Το εμβόλιο BCG δεν είναι ούτε υποχρεωτικό ούτε συνιστάται

Σουηδία: Μετά το 1975, εμβολιάζονται επιλεκτικά τα νεογέννητα βρέφη ομάδων υψηλού κινδύνου.

Ηνωμένο Βασίλειο: Το εμβόλιο εξακολουθεί να χορηγείται σε επαγγελματίες υγείας σε κίνδυνο.

Ηνωμένες Πολιτείες: Οι ΗΠΑ δεν έχουν χρησιμοποιήσει ποτέ μαζική ανοσοποίηση του BCG, στηριζόμενες αντ' αυτού στην ανίχνευση και τη θεραπεία της τυχόν λανθάνουσας φυματίωσης

Ομάδα 3η

Αλβανία: Ο εμβολιασμός σταμάτησε 1990.

Αυστραλία: Το BCG δεν αποτελεί μέρος του συνηθισμένου εμβολιασμού από τα μέσα του 1980.

Νέα Ζηλανδία: Ο εμβολιασμός σταμάτησε σταδιακά το 1963-1990.

 Πιθανή αιτιολογία της ομαδοποίησης, η σχετική απομόνωση από τον υπόλοιπο κόσμο

Ομάδα 4η

Αυστρία: Το εμβόλιο BCG δεν είναι ούτε υποχρεωτικό ούτε συνιστάται. Ο μαζικός εμβολιασμός σταμάτησε το 1990.

Δανία: Το εμβόλιο BCG δεν είναι ούτε υποχρεωτικό ούτε συνιστάται. Ο μαζικός εμβολιασμός σταμάτησε στις αρχές της δεκαετίας του 1980

Ισραήλ: Το BCG δόθηκε σε όλα τα νεογέννητα μεταξύ 1955 και 1982.

Καναδάς: Επί του παρόντος μόνο οι αυτόχθονες καναδικές κοινότητες εμβολιάζονται. Δεν αναφέρεται μαζικός εμβολιασμός παιδιών μετά τα μέσα της δεκαετίας του '70 (Κεμπέκ)

 Πιθανή αιτιολογία της ομαδοποίησης, τα καλύτερα οργανωμένα συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας.

Γαλλία: Το BCG ήταν υποχρεωτικό για παιδιά σχολικής ηλικίας μεταξύ 1950 και 2007, και για επαγγελματίες υγείας μεταξύ 1947 και 2010. Ο εμβολιασμός εξακολουθεί να είναι διαθέσιμος για Γάλλους επαγγελματίες υγείας και κοινωνικούς λειτουργούς, αλλά τώρα αποφασίζεται κατά περίπτωση. Δηλαδή όσον αφορά στα παιδιά έχουν μείνει 2 χρόνια εναπομένουσας ανοσίας για άτομα που πλέον είναι μεγαλύτερος των 20 ετών δηλαδή ουσιαστικά τα μικρά παιδιά είναι ανεμβολίαστα! Το ίδιο ισχύει για τους επαγγελματίες υγείας. Να προσθέσουμε ότι στη Γαλλία πολύ μεγάλος αριθμός θανάτων συνέβη σε οίκους ευγηρίας όπου το προσωπικό δεν είναι υποχρεωτικά επαγγελματίες υγείας

Συμπέρασμα: Η πιθανότητα η κάλυψη του παιδιατρικού πληθυσμού με το εμβόλιο BCG ίσως έχει βοηθήσει σημαντικά στον περιορισμό της εξάπλωσης του κορονοϊού στις χώρες όπου συνεχίζεται ή διακόπηκε πρόσφατα ο εμβολιασμός. Φυσικά τα συμπεράσματα αυτά είναι προκαταρκτικά και έχουν συναχθεί από διερευνητική στατιστική ανάλυση, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι ιδιαιτερότητες της κάθε χώρας. Ωστόσο, προηγούμενες αναλύσεις μας για την πανδημία δημοσιευμένες στο www.makthes.gr έχουν δείξει ότι πολλοί παράγοντες που φαίνονται λογικοί για επίδραση του COVID-19, στατιστικά δεν τεκμηριώνονται.

Στην περίπτωση του κορονοϊού, η σχέση μεταξύ της ταχύτητας διάδοσής του και της προηγούμενης έκθεσης στο BCG εξακολουθεί να είναι ισχυρή μετά από 2,6 εκατομμύρια κρούσματα και 170.000 νεκρούς από μια πρώτη διερεύνηση του φαινομένου1 και ενός παράγοντα. Ο ρόλος που παίζουν τα παιδιά στην εξάπλωση της νόσου (κάτι που έχει ιδιαίτερα τονισθεί, χωρίς όμως να έχει τεκμηριωθεί ακόμη) λόγω του ότι τα παιδιά είναι συνήθως ασυμπτωματικά ή έχουν ιδιαίτερα ήπια συμπτώματα, ίσως να επαληθεύεται μερικώς από την παραπάνω συσχέτιση μεταξύ BCG και διάδοσης του κορονοϊού. Εξ ου και η παρότρυνση της Ελληνικής Πολιτείας προς παππούδες και γιαγιάδες να μην έρχονται προς το παρόν σε επαφή με τα εγγόνια. Σύντομα θα προσπαθήσουμε να επαληθεύσουμε αυτό το φαινόμενο και να προχωρήσουμε λίγο βαθύτερα στην ανάλυσή του.

* Ο Γιώργος Ανωγειανάκις είναι ιατρός, τ. Καθηγητής Φυσιολογίας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ

* Ο Κώστας Τζάνας είναι Βιοστατιστικός, MSC